GGD Gooi & Vechtstreek

Burg. de Bordesstraat 80, Bussum
(hoek Brinklaan/Gooibergstraat)
Postbus 251, 1400 AG Bussum
Telefoon: (035) 692 62 22
E-mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Klachtenformulier

  • top
  • Afdrukken

Datum *
Ongeldige invoer
Formulier ingevuld door *
Ongeldige invoer
Naam GGD-medewerker
Naam cliënt *
Ongeldige invoer
Straat en huisnummer
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Telefoon
Ongeldige invoer
Klacht ingediend namens *
Ongeldige invoer
Ingediend namens
Ongeldige invoer
Klacht betreft welke afdeling?
Ongeldige invoer
Indien afdeling JGZ, welk locatie-adres?
Ongeldige invoer
Omschrijving van de klacht *
Ongeldige invoer
Datum en tijdstip van de klacht
Ongeldige invoer
Indien de klacht een medewerker betreft, naam
Ongeldige invoer
Indien er getuigen waren, namen
Ongeldige invoer
Correspondentie sturen naar
Ongeldige invoer
Correspondentieadres
Ongeldige invoer
E-mailadres *
Ongeldige invoer
Typ de code in het tekstvak eronder Typ de code in het tekstvak eronder
  Wijzig de code
Ongeldige invoer

InOut
Selecteer gewenste tekstgrootte